Dans notre société de communication, le sourire est un élément de séduction et de socialisation.

Outre les artifices cosmétiques, il est possible de proposer divers procédés ; orthodontiques, chirurgicaux qui induisent isolément ou associés entre eux, des modifications des différents éléments qui constituent le sourire.

Le sourire est une composante centrale de la face et est à ce titre, analysé en fonction des divers éléments qui la structurent. L’objectif du plan de traitement qui sera proposé au patient sera d’obtenir un sourire s’inscrivant de manière harmonieuse et naturelle dans l’expression complète du visage.

Les objectifs à atteindre sont :

- au repos, visage détendu, un articulé dentaire congruent avec une occlusion parfaite entre les arcades dentaires supérieures et inférieures.
- de profil, la lèvre supérieure doit surplomber la lèvre inférieure qui surplombe elle-même le point le plus avancé du menton cutané. Les deux lèvres doivent être au contact au repos, la respiration se faisant alors exclusivement par le nez. L’angle entre le nez et la lèvre supérieure varie de 95 à 110 ° avec un angle entre lèvre supérieure et verticale de 10° correspondant à l’axe donné par les incisives supérieures qui sous tendent la lèvre.
- La lèvre inférieure est sous tendue par l’arcade dentaire inférieure.

Ces critères sont nécessaires à une bonne compétence labiale.

Le sourire doit permettre de découvrir les dents sans que les gencives ne soient visibles

L’analyse du visage est effectuée en fonction de l’examen clinique mais aussi de radiographies de face et le profil appelées téléradiographies. Celles-ci permettent d’évaluer les rapports entre les bases osseuses qui constituent le support labial : maxillaire supérieur, mandibule et arcade dentaire.
On reconnaît en fonction de l’analyse des décalages dans le sens antéro-postérieur et vertical deux grands types de visage ; les "faces courtes " par opposition aux "faces longues".
Les signes cliniques du syndrome de face courte sont essentiellement représentés par une diminution significative de l’étage inférieur de la face : la lèvre supérieure est courte, ne découvrant pas les incisives supérieures. Lors du sourire, la bouche est large, les lèvres sont minces et les angles mandibulaires sur lesquels s’insèrent les muscles masticateurs puissants sont proéminents.
Tous ces éléments donnent à l’examen de la face, une impression de face courte, carrée, tassée.
Sur ce type de visage, les portions dentées supérieures et inférieures ont une congruence anormale. L’objectif du traitement sera dans un premier temps d’aligner les dents dans un axe normal par rapport aux bases osseuses maxillaires et mandibulaires par un traitement orthodontique. Ce traitement permettra de préparer à la chirurgie en obtenant deux arcades dentaires qui devront parfaitement s’emboîter à l’issue de l’intervention. Ceci sera par ailleurs garant de la stabilité et de la consolidation osseuse.

>zoom		 Le syndrome de face longue (Fig Schéma de croissance) est marqué par un excès de hauteur de la face prédominant au niveau de l’étage inférieur, étendu de la base du nez à l’extrémité du menton. Cet excès vertical antérieur intéresse les bases osseuses alors que les parties molles, musculo-cutanées gardent des proportions normales.

L’inadéquation entre bases osseuses et parties molles entraîne alors par excédent de hauteur du maxillaire supérieur et des hauteurs du menton, un sourire découvrant les gencives plus ou moins largement encore dénommé sourire gingival. Le défaut de fermeture labiale qui peut en résulter sera responsable d’une respiration buccale avec lèvre sèche. (Fig long face adulte) (fig long face enfant)

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Le traitement chirurgical

3 techniques sont utilisées, isolées ou associées selon les cas. Elles ont en commun un abord endobuccal ne laissant donc aucune cicatrice cutanée et sont effectuées sous anesthésie générale. Chacune aura un effet sur la qualité du sourire, le volume des lèvres.

Ostéotomies de Lefort :
c’est la chirurgie du maxillaire supérieur qui consiste à interrompre celui-ci et à le déplacer selon les cas dans le sens d’un abaissement, d’une impaction, ou dans le sens antéro postérieur.
Par exemple sur une face courte, l’abaissement du plateau maxillaire et son avancée, permettront de faire apparaître les dents lors du sourire et de donner du volume à la lèvre supérieure.
L’impaction permettra de corriger un sourire gingival et une béance inter-dentaire antérieure
Le maxillaire supérieur, une fois avancé en position idéale est fixé par des plaques en titane laissées en place définitvement le plus souvent car bien tolérées.

>zoom		 Chirurgie de la mandibule : ostéotomies sagittales
L’intervention consiste à avancer ou à reculer la portion dentée de la mandibule après avoir " dédoublé " l’angle mandibulaire dans le sens de l’épaisseur. L’avancée permettra de faire apparaître l’arcade dentaire inférieure, d’améliorer la distance entre le cou et le menton et de replacer la lèvre inférieure à l’aplomb de la lèvre supérieure.
Le recul permettra comme dans les grandes prognathies d’obtenir un rapport entre lèvre supérieure, inférieure et menton adéquat. (Fig Chirurgie bimaxillaire pour profiloplastie)
La chirurgie du menton : génioplastie
La portion osseuse du menton sera sectionnée dans le sens antéro-postérieur et déplacée de façon à obtenir un effet de diminution du sens vertical et d’augmentation du sens antéro-postérieur. Le fait d’augmenter le sens antéro postérieur a par ailleurs pour effet de diminuer l’effet de " double menton " que l’on retrouve dans certains cas.
La diminution de hauteur permettra d’amener la lèvre inférieure au contact de la lèvre supérieure.
Génioplastie de diminution de sens antéro postérieur et d’augmentation de sens vertical : effectuée lorsque le menton est court, dans un contexte de face courte. Celle-ci aura pour effet d’augmenter la hauteur du menton et de donner du volume à la lèvre rouge en découvrant l’arcade dentaire inférieure.
Souvent cette chirurgie portant sur les bases osseuses maxillo mandibulaires est préalable à une rhinoplastie. Cette intervention vient conclure un projet thérapeutique de profiloplastie (Fig incompétence labiale et ensellure – Fig compétence labiale après profiloplastie – Fig Lefort 1 impaction + génioplastie + rhinoplastie) rétablissant une bonne compétence labiale et une bonne projection du dorsum nasal et de la pointe nasale.
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Les différentes techniques qui ont été décrites sont souvent associées. Comme lors de toute chirurgie, elles impliquent des contraintes et des risques qu’il appartient à chaque chirurgien d’exposer avant de débuter tout traitement.