- au niveau du dos du nez, une arête en général trop fine avec un angle nasofrontal trop bas situé et trop marqué,
- au niveau de la pointe, un lobule parfois irrégulier plus souvent, pas assez marqué ou tombant,
- au niveau de la base du nez, des narines relevées ou des ailes du nez dilatées et basses ne dégageant pas la columelle.

Ces divers éléments entraînent :

- une dysharmonie entre les régions osseuses et cartilagineuses du nez,
- une impression de peau épaisse dans la partie basse du nez, surtout en rapport avec une peau mal moulée et drapée sur des reliefs sous-jacents insuffisants.

II. LES CARACTERES DU NEZ REFAIT NATUREL :

C’est un ensemble harmonieux de lignes droites, d’angles et de courbes qu’il faut juger sur le profil, la face et les trois quarts.

- la ligne droite : l’arête nasale entre l’angle nasofrontal et le lobule du nez avec de face : pas de méplat, pas d’arête trop fine, un galbe régulier dont la largeur est définie par les lignes de Sheen.

- les angles :

	* marqué : l’angle nasofrontal doit être net sur la ligne conduit auditif externe - canthus externe 2 à 3 mm en arrière du plan facial,
	* émoussé : l’angle nasolabial (90° chez l’homme, 100 à 110° chez la femme) doit présenter une courbe harmonieuse à la jonction labiocolumellaire. La columelle doit être dégagée des ailes du nez 2 mm en dessous et parallèle. Elle doit être légèrement convexe vers le bas du fait de la légère angulation columello-lobulaire.

- les courbes :

	* le lobule du nez : losangique, convexe en haut et en bas, et latéralement séparé de la ligne droite de l’arête par la dépression supra-lobulaire.
	* les ailes du nez : dont les courbes émoussent les angles latéraux du triangle isocèle de la base.

III. LES CONDITIONS TECHNIQUES DU NEZ REFAIT NATUREL :

Il faut respecter trois principes généraux dont l’objectif commun est d’obtenir un nez dont l’anatomie soit la plus proche possible de la normale.

III.1 Conserver ou recréer des structures ostéocartilagineuses ayant un volume suffisant et des rapports normaux :

III.1.1 Au niveau du nez fixe :

Il faut qu’après la résection de la bosse, le dièdre ostéocartilagineux des os propres et des cartilages latéraux supérieurs soit comparable à l’anatomie normale et présente une arête :

- légèrement convexe à la jonction ostéocartilagineuse - d’une certaine largeur déterminée par les lignes supra-orbitaires de Sheen.

La fermeture du « toit ouvert » ne doit pas aboutir à un angle aigu. Il faut remplacer le classique schéma du triangle isocèle par celui d’un trapèze.
Les structures des os propres expliquent la différence entre deux situations chirurgicales :
- la première permet de conserver l’architecture naturelle car, après section de la bosse, la racine du nez est normale ; il suffit seulement de rétrécir la partie basse, de ramener sur la ligne médiane les 2/3 tiers inférieurs des os propres par une ostéotomie adaptée à la manœuvre de la « in fracture »,
- la deuxième nécessite le plus souvent une reconstruction ; la résection d’une bosse haute, massive, intéresse la racine du nez. Il faut mobiliser l’ensemble des os propres par des ostéotomies postérieures et paramédianes, réaliser une « out fracture », enlever le coin osseux supérieur qui empêche en général le rétrécissement convenable de la racine du nez.
Souvent dans ces cas, il persiste entre les os propres, un diastasis qui nécessite l’inclusion d’un greffon ostéocartilagineux prélevé le plus souvent au niveau de la bosse.
Le creusement de l’angle nasofrontal impose aussi, dans la règle, la mise en place d’un tel greffon.
Dans tous les cas, il convient de vérifier que les sections ostéocartilagineuses sont régulières, et au moindre doute, ne pas hésiter à placer une lame de cartilage écrasée qui réalise un greffon modelant qui harmonise l’arête nasale et qui lui donne son galbe naturel.

III.1.2 Au niveau du nez mobile :

Il faut que la correction chirurgicale effectuée sur la pointe du nez ait pour résultat un lobule du nez ou galbe régulier autonome par la saillie qu’il crée sur la ligne de profil et par sa largeur adaptée à celle de l’arête nasale et à la forme du visage.
Il faut d’autre part, qu’il soit convenablement positionné et qu’il garde cette position malgré les processus cicatriciels qui ont tendance à entrainer une chute de la pointe.
On n’insiste jamais assez sur l’aspect évolutif du modelage de ce secteur nasal.
Les résultats sont obtenus si la largeur des alaires qui conditionne la structure de la pointe, garde une anatomie la plus proche possible de la normale.

*Il est très souvent possible de conserver la continuité des cartilages alaires lorsque la correction chirurgicale consiste : - en une résection d’une navette cartilagineuse rétrécissant la hauteur de la latérale en laissant intact le dôme et la queue de l’alaire, c’est la situation la plus favorable puisqu’elle laisse indemne une bande cartilagineuse inférieure de 5 à 6 mm de large. - en un modelage associé de cette bande inférieure qui est réalisé suivant les cas par des sections alternées ou par une résection d’un triangle n’atteignant pas son bord inférieur (technique de Cinélli). *Il est cependant souvent nécessaire de faire une résection interrompant cette bande inférieure et qui, associée à l’exérèse quasi constante de la navette supérieure de la latérale réalise la classique crosse de hockey. Cette technique ne donnera de bons résultats qu’à trois conditions : * l’exérèse ne doit pas porter sur la portion latérale pour éviter les arêtes vives et les asymétries, * il faut rétablir une continuité en les bords des mésiales laissée suffisamment haute et des latérales au-dessus d’une muqueuse intacte qui les maintient, * il ne faut pas hésiter à inclure une greffe de cartilage écrasé s’il paraît nécessaire de surélever la pointe ou de galber le montage. *Dans tous les cas, si la pointe était tombante, il faut placer un tuteur columellaire sous la forme d’un greffon cartilagineux sagittal placé en « sandwich » entre les mésiales.

En résumé, il est indispensable que l’arche des latérales présente un ressort suffisant pour lutter contre l’aplatissement « cicatriciel » et que la columelle constitue un tuteur empêchant la chute de la pointe.

III.2 Respecter l’harmonie de la pyramide nasale en effectuant les corrections complémentaires nécessaires c’est-à-dire :

-un raccourcissement précis des cartilages latéro-supérieurs rétablissant leur bord à bord normal avec les alaires pour éviter d’une part, un excès cartilagineux, un épaississement du tiers moyen et une cause de chute de la pointe par refoulement des latérales mais aussi, d’autre part, un pincement de ce tiers moyen en cas d’exérèse trop large,
- des os propres courts doivent faire ressortir ce pincement du tiers moyen, les cartilages latéro-supérieurs trop longs qui ont tendance à s’affaisser.
Il est souvent indiqué dans ces cas, d’inclure un greffon de cartilage écrasé pour renforcer le plan des cartilages triangulaires.

- une résection très souvent nécessaire des ailes du nez dont la dilatation devient manifeste après le recul de la pointe d’autant plus que l’on laisse intact le ressort cartilagineux inférieur.
- une correction de la columelle par l’inclusion de cartilages écrasés placés frontalement entre les bords inférieurs des mésiales et la peau pour rétablir le galbe normal de la jonction labio-columellaire et l’angulation discrète columellolobulaire. Ces inclusions doivent souvent être associées à la correction d’un angle nasolabial fermé par défaillance septale en général réalisé par un greffon osseux encastré dans une ostéotomie intermaxillaire sagittale médiane au niveau de l’épine nasale antérieure.

III.3 Le revêtement cutané :

Il ne peut être modifié chirurgicalement. La surface cutanée nasale reste inchangée, elle doit se draper sur les structures sous-jacentes dont on a réduit le volume. Elle a une forme trapézoidale avec une grande base inférieure présentant les trois prolongements de la columelle et les ailes du nez. Elle est fine à la partie haute directement appliquée sur les os propres et les triangulaires, elle a donc la forme d’un dièdre à la surface plane.
Elle est épaisse à la partie basse, elle y prend une forme arrondie verticalement et transversalement s’appuyant en dehors directement sur les dômes alors que sur la ligne médiane, une couche de tissus mous la sépare de l’angle septal antérieur nettement sous-jacent.

Après la correction chirurgicale, la peau doit s’appliquer sur les nouvelles structures du nez sans laisser d’espace mort important qui sont le siège de réactions cicatricielles hypertrophiques d’accumulations de tissus scléro-graisseux. Au niveau du nez fixe, la peau fine s’adapte bien a une importante réduction de volume, les faces latérales planes du dièdre glissent naturellement dans le plan jugal en continuité. Au niveau de la pointe, la peau épaisse garde « la mémoire » de sa forme arrondie principalement dans la région supra-lobulaire qui doit absorber la zone cutanée correspondant à l’exérèse des alaires, c’est la raison des pointes rondes et des nez de corbin consécutif à une réduction trop importante du volume de la pointe.

Toute réduction nasale amène un excès cutané, en cas de cyphose importante, il est bien absorbé dans la zone supérieure en cas de nez long avec une bosse modérée surtout inférieure, il persiste et entraine des déformations secondaires de la pointe, le raccourcissement d’un nez, dans ce cas, doit toujours être modéré.

CONCLUSION

Au total, il existe actuellement une évolution qui est probablement un progrès, qui tend à retenir un projet modéré dans les réductions mais complet envisageant les corrections des différents secteurs du volume nasal comme les procédés de définition assurant un galbe normal aux structures nasales remodelées.
La difficulté de cette nouvelle approche de la rhinoplastie est d’acquérir l’expérience pour bien préciser les corrections à effectuer et les techniques employées.