Nouvelles Technologies

Il est temps de réévaluer notre définition de la beauté plastique. La perfection n’existe pas, ni à 20 ans ni plus tard… L’idée est de créer un vrai style de vie en mixant la mode, la beauté et l’art de vivre. Du naturel donc mais travaillé, plus de laisser-aller vers trop de sophistication comme se fût le cas au milieu du XX ème siècle avec les critères du nez « esthétiquement parfait ».
La règle qui consistait à faire du nez le plus petit acceptable pour un visage donné est révolu tout comme la tendance à reproduire quel que soit l’âge où la face, les formes esthétiques d’un nez légèrement creusé et retroussé du « surgical-look » des anglo-saxons qui n’ont donné pour effet que l’aspect d’un nez refait et non naturel.
La nouvelle sophistication se cultive au naturel quel que soit l’âge ou le sexe. Il n’est plus rare aujourd’hui d’ouvrir les pages de magazines de mode sur des photos de nez légèrement trop long, ou légèrement busqué, ou encore de remarquer la présence d’une micro bosse.
Une nouvelle conception de la beauté repose plus aujourd’hui sur un mélange harmonieux de notre apparence que sur des clichés démodés.

I. LES CARACTERISTIQUES DU « SURGICAL-LOOK » :

Il faut bien sûr éliminer les complications, les échecs véritables des rhinoplasties pour se limiter où le résultat est acceptable voire assez joli, mais est reconnu comme un nez refait. Ces cas sont nombreux, il n’y a qu’à regarder autour de soi ou sur son écran de télévision.
A priori, c’est une impression d’ensemble mal définie, et en tout cas difficile à exprimer.
En fait, on retrouve certaines anomalies caractéristiques :

• au niveau du dos du nez, une arête en général trop fine avec un angle nasofrontal trop bas situé et trop marqué,
• au niveau de la pointe, un lobule parfois irrégulier plus souvent, pas assez marqué ou tombant,
• au niveau de la base du nez, des narines relevées ou des ailes du nez dilatées et basses ne dégageant pas la columelle.

Ces divers éléments entraînent :

• une dysharmonie entre les régions osseuses et cartilagineuses du nez,
• une impression de peau épaisse dans la partie basse du nez, surtout en rapport avec une peau mal moulée et drapée sur des reliefs sous-jacents insuffisants.

II. LES CARACTERES DU NEZ REFAIT NATUREL :

C’est un ensemble harmonieux de lignes droites, d’angles et de courbes qu’il faut juger sur le profil, la face et les trois quarts.

la ligne droite : l’arête nasale entre l’angle nasofrontal et le lobule du nez avec de face : pas de méplat, pas d’arête trop fine, un galbe régulier dont la largeur est définie par les lignes de Sheen.

les angles :

• marqué : l’angle nasofrontal doit être net sur la ligne conduit auditif externe - canthus externe 2 à 3 mm en arrière du plan facial,
• émoussé : l’angle nasolabial (90° chez l’homme, 100 à 110° chez la femme) doit présenter une courbe harmonieuse à la jonction labiocolumellaire. La columelle doit être dégagée des ailes du nez 2 mm en dessous et parallèle. Elle doit être légèrement convexe vers le bas du fait de la légère angulation columello-lobulaire.

les courbes :

• le lobule du nez : losangique, convexe en haut et en bas, et latéralement séparé de la ligne droite de l’arête par la dépression supra-lobulaire.
• les ailes du nez : dont les courbes émoussent les angles latéraux du triangle isocèle de la base.

III. LES CONDITIONS TECHNIQUES DU NEZ REFAIT NATUREL :

Il faut respecter trois principes généraux dont l’objectif commun est d’obtenir un nez dont l’anatomie soit la plus proche possible de la normale.

III.1 Conserver ou recréer des structures ostéocartilagineuses ayant un volume suffisant et des rapports normaux :

III.1.1 Au niveau du nez fixe :

Il faut qu’après la résection de la bosse, le dièdre ostéocartilagineux des os propres et des cartilages latéraux supérieurs soit comparable à l’anatomie normale et présente une arête :

• légèrement convexe à la jonction ostéocartilagineuse
• d’une certaine largeur déterminée par les lignes supra-orbitaires de Sheen.

La fermeture du « toit ouvert » ne doit pas aboutir à un angle aigu. Il faut remplacer le classique schéma du triangle isocèle par celui d’un trapèze.
Les structures des os propres expliquent la différence entre deux situations chirurgicales :

• la première permet de conserver l’architecture naturelle car, après section de la bosse, la racine du nez est normale ; il suffit seulement de rétrécir la partie basse, de ramener sur la ligne médiane les 2/3 tiers inférieurs des os propres par une ostéotomie adaptée à la manœuvre de la « in fracture »,
• la deuxième nécessite le plus souvent une reconstruction ; la résection d’une bosse haute, massive, intéresse la racine du nez. Il faut mobiliser l’ensemble des os propres par des ostéotomies postérieures et paramédianes, réaliser une « out fracture », enlever le coin osseux supérieur qui empêche en général le rétrécissement convenable de la racine du nez.

Souvent dans ces cas, il persiste entre les os propres, un diastasis qui nécessite l’inclusion d’un greffon ostéocartilagineux prélevé le plus souvent au niveau de la bosse.
Le creusement de l’angle nasofrontal impose aussi, dans la règle, la mise en place d’un tel greffon.
Dans tous les cas, il convient de vérifier que les sections ostéocartilagineuses sont régulières, et au moindre doute, ne pas hésiter à placer une lame de cartilage écrasée qui réalise un greffon modelant qui harmonise l’arête nasale et qui lui donne son galbe naturel.

III.1.2 Au niveau du nez mobile :

Il faut que la correction chirurgicale effectuée sur la pointe du nez ait pour résultat un lobule du nez ou galbe régulier autonome par la saillie qu’il crée sur la ligne de profil et par sa largeur adaptée à celle de l’arête nasale et à la forme du visage. Il faut d’autre part, qu’il soit convenablement positionné et qu’il garde cette position malgré les processus cicatriciels qui ont tendance à entrainer une chute de la pointe.
On n’insiste jamais assez sur l’aspect évolutif du modelage de ce secteur nasal.
Les résultats sont obtenus si la largeur des alaires qui conditionne la structure de la pointe, garde une anatomie la plus proche possible de la normale.
Il est très souvent possible de conserver la continuité des cartilages alaires lorsque la correction chirurgicale consiste :

• en une résection d’une navette cartilagineuse rétrécissant la hauteur de la latérale en laissant intact le dôme et la queue de l’alaire, c’est la situation la plus favorable puisqu’elle laisse indemne une bande cartilagineuse inférieure de 5 à 6 mm de large.
• en un modelage associé de cette bande inférieure qui est réalisé suivant les cas par des sections alternées ou par une résection d’un triangle n’atteignant pas son bord inférieur (technique de Cinélli).

Il est cependant souvent nécessaire de faire une résection interrompant cette bande inférieure et qui, associée à l’exérèse quasi constante de la navette supérieure de la latérale réalise la classique crosse de hockey.
Cette technique ne donnera de bons résultats qu’à trois conditions :

• l’exérèse ne doit pas porter sur la portion latérale pour éviter les arêtes vives et les asymétries,
• il faut rétablir une continuité en les bords des mésiales laissée suffisamment haute et des latérales au-dessus d’une muqueuse intacte qui les maintient,
• il ne faut pas hésiter à inclure une greffe de cartilage écrasé s’il paraît nécessaire de surélever la pointe ou de galber le montage.

Dans tous les cas, si la pointe était tombante, il faut placer un tuteur columellaire sous la forme d’un greffon cartilagineux sagittal placé en « sandwich » entre les mésiales.

En résumé, il est indispensable que l’arche des latérales présente un ressort suffisant pour lutter contre l’aplatissement « cicatriciel » et que la columelle constitue un tuteur empêchant la chute de la pointe.

III.2 Respecter l’harmonie de la pyramide nasale en effectuant les corrections complémentaires nécessaires c’est-à-dire :

• un raccourcissement précis des cartilages latéro-supérieurs rétablissant leur bord à bord normal avec les alaires pour éviter d’une part, un excès cartilagineux, un épaississement du tiers moyen et une cause de chute de la pointe par refoulement des latérales mais aussi, d’autre part, un pincement de ce tiers moyen en cas d’exérèse trop large,
• des os propres courts doivent faire ressortir ce pincement du tiers moyen, les cartilages latéro-supérieurs trop longs qui ont tendance à s’affaisser.

Il est souvent indiqué dans ces cas, d’inclure un greffon de cartilage écrasé pour renforcer le plan des cartilages triangulaires.

• une résection très souvent nécessaire des ailes du nez dont la dilatation devient manifeste après le recul de la pointe d’autant plus que l’on laisse intact le ressort cartilagineux inférieur.
• une correction de la columelle par l’inclusion de cartilages écrasés placés frontalement entre les bords inférieurs des mésiales et la peau pour rétablir le galbe normal de la jonction labio-columellaire et l’angulation discrète columellolobulaire. Ces inclusions doivent souvent être associées à la correction d’un angle nasolabial fermé par défaillance septale en général réalisé par un greffon osseux encastré dans une ostéotomie intermaxillaire sagittale médiane au niveau de l’épine nasale antérieure.

III.3 Le revêtement cutané :

Il ne peut être modifié chirurgicalement. La surface cutanée nasale reste inchangée, elle doit se draper sur les structures sous-jacentes dont on a réduit le volume. Elle a une forme trapézoidale avec une grande base inférieure présentant les trois prolongements de la columelle et les ailes du nez. Elle est fine à la partie haute directement appliquée sur les os propres et les triangulaires, elle a donc la forme d’un dièdre à la surface plane.
Elle est épaisse à la partie basse, elle y prend une forme arrondie verticalement et transversalement s’appuyant en dehors directement sur les dômes alors que sur la ligne médiane, une couche de tissus mous la sépare de l’angle septal antérieur nettement sous-jacent.

Après la correction chirurgicale, la peau doit s’appliquer sur les nouvelles structures du nez sans laisser d’espace mort important qui sont le siège de réactions cicatricielles hypertrophiques d’accumulations de tissus scléro-graisseux.
Au niveau du nez fixe, la peau fine s’adapte bien a une importante réduction de volume, les faces latérales planes du dièdre glissent naturellement dans le plan jugal en continuité.

Au niveau de la pointe, la peau épaisse garde « la mémoire » de sa forme arrondie principalement dans la région supra-lobulaire qui doit absorber la zone cutanée correspondant à l’exérèse des alaires, c’est la raison des pointes rondes et des nez de corbin consécutif à une réduction trop importante du volume de la pointe.

Toute réduction nasale amène un excès cutané, en cas de cyphose importante, il est bien absorbé dans la zone supérieure en cas de nez long avec une bosse modérée surtout inférieure, il persiste et entraine des déformations secondaires de la pointe, le raccourcissement d’un nez, dans ce cas, doit toujours être modéré.

CONCLUSION

Au total, il existe actuellement une évolution qui est probablement un progrès, qui tend à retenir un projet modéré dans les réductions mais complet envisageant les corrections des différents secteurs du volume nasal comme les procédés de définition assurant un galbe normal aux structures nasales remodelées.

La difficulté de cette nouvelle approche de la rhinoplastie est d’acquérir l’expérience pour bien préciser les corrections à effectuer et les techniques employées.

Dans notre société de communication, le sourire est un élément de séduction et de socialisation.

Outre les artifices cosmétiques, il est possible de proposer divers procédés ; orthodontiques, chirurgicaux qui induisent isolément ou associés entre eux, des modifications des différents éléments qui constituent le sourire.

Le sourire est une composante centrale de la face et est à ce titre, analysé en fonction des divers éléments qui la structurent. L’objectif du plan de traitement qui sera proposé au patient sera d’obtenir un sourire s’inscrivant de manière harmonieuse et naturelle dans l’expression complète du visage.

Les objectifs à atteindre sont :

• au repos, visage détendu, un articulé dentaire congruent avec une occlusion parfaite entre les arcades dentaires supérieures et inférieures.
• de profil, la lèvre supérieure doit surplomber la lèvre inférieure qui surplombe elle-même le point le plus avancé du menton cutané. Les deux lèvres doivent être au contact au repos, la respiration se faisant alors exclusivement par le nez. L’angle entre le nez et la lèvre supérieure varie de 95 à 110 ° avec un angle entre lèvre supérieure et verticale de 10° correspondant à l’axe donné par les incisives supérieures qui sous tendent la lèvre.
• La lèvre inférieure est sous tendue par l’arcade dentaire inférieure.

Ces critères sont nécessaires à une bonne compétence labiale.

Le sourire doit permettre de découvrir les dents sans que les gencives ne soient visibles

L’analyse du visage est effectuée en fonction de l’examen clinique mais aussi de radiographies de face et le profil appelées téléradiographies. Celles-ci permettent d’évaluer les rapports entre les bases osseuses qui constituent le support labial : maxillaire supérieur, mandibule et arcade dentaire.
On reconnaît en fonction de l’analyse des décalages dans le sens antéro-postérieur et vertical deux grands types de visage ; les "faces courtes " par opposition aux "faces longues".
Les signes cliniques du syndrome de face courte sont essentiellement représentés par une diminution significative de l’étage inférieur de la face : la lèvre supérieure est courte, ne découvrant pas les incisives supérieures. Lors du sourire, la bouche est large, les lèvres sont minces et les angles mandibulaires sur lesquels s’insèrent les muscles masticateurs puissants sont proéminents.
Tous ces éléments donnent à l’examen de la face, une impression de face courte, carrée, tassée.
Sur ce type de visage, les portions dentées supérieures et inférieures ont une congruence anormale. L’objectif du traitement sera dans un premier temps d’aligner les dents dans un axe normal par rapport aux bases osseuses maxillaires et mandibulaires par un traitement orthodontique. Ce traitement permettra de préparer à la chirurgie en obtenant deux arcades dentaires qui devront parfaitement s’emboîter à l’issue de l’intervention. Ceci sera par ailleurs garant de la stabilité et de la consolidation osseuse.

Le syndrome de face longue (Fig Schéma de croissance) est marqué par un excès de hauteur de la face prédominant au niveau de l’étage inférieur, étendu de la base du nez à l’extrémité du menton. Cet excès vertical antérieur intéresse les bases osseuses alors que les parties molles, musculo-cutanées gardent des proportions normales.

L’inadéquation entre bases osseuses et parties molles entraîne alors par excédent de hauteur du maxillaire supérieur et des hauteurs du menton, un sourire découvrant les gencives plus ou moins largement encore dénommé sourire gingival. Le défaut de fermeture labiale qui peut en résulter sera responsable d’une respiration buccale avec lèvre sèche. (Fig long face adulte) (fig long face enfant)

Le traitement chirurgical

3 techniques sont utilisées, isolées ou associées selon les cas. Elles ont en commun un abord endobuccal ne laissant donc aucune cicatrice cutanée et sont effectuées sous anesthésie générale. Chacune aura un effet sur la qualité du sourire, le volume des lèvres.

Ostéotomies de Lefort :
c’est la chirurgie du maxillaire supérieur qui consiste à interrompre celui-ci et à le déplacer selon les cas dans le sens d’un abaissement, d’une impaction, ou dans le sens antéro postérieur.
Par exemple sur une face courte, l’abaissement du plateau maxillaire et son avancée, permettront de faire apparaître les dents lors du sourire et de donner du volume à la lèvre supérieure.
L’impaction permettra de corriger un sourire gingival et une béance inter-dentaire antérieure Le maxillaire supérieur, une fois avancé en position idéale est fixé par des plaques en titane laissées en place définitvement le plus souvent car bien tolérées.

Chirurgie de la mandibule : ostéotomies sagittales

L’intervention consiste à avancer ou à reculer la portion dentée de la mandibule après avoir " dédoublé " l’angle mandibulaire dans le sens de l’épaisseur. L’avancée permettra de faire apparaître l’arcade dentaire inférieure, d’améliorer la distance entre le cou et le menton et de replacer la lèvre inférieure à l’aplomb de la lèvre supérieure.

Le recul permettra comme dans les grandes prognathies d’obtenir un rapport entre lèvre supérieure, inférieure et menton adéquat.

La chirurgie du menton : génioplastie
La portion osseuse du menton sera sectionnée dans le sens antéro-postérieur et déplacée de façon à obtenir un effet de diminution du sens vertical et d’augmentation du sens antéro-postérieur. Le fait d’augmenter le sens antéro postérieur a par ailleurs pour effet de diminuer l’effet de " double menton " que l’on retrouve dans certains cas.
La diminution de hauteur permettra d’amener la lèvre inférieure au contact de la lèvre supérieure.
Génioplastie de diminution de sens antéro postérieur et d’augmentation de sens vertical : effectuée lorsque le menton est court, dans un contexte de face courte. Celle-ci aura pour effet d’augmenter la hauteur du menton et de donner du volume à la lèvre rouge en découvrant l’arcade dentaire inférieure.
Souvent cette chirurgie portant sur les bases osseuses maxillo mandibulaires est préalable à une rhinoplastie. Cette intervention vient conclure un projet thérapeutique de profiloplastie (Fig incompétence labiale et ensellure – Fig compétence labiale après profiloplastie – Fig Lefort 1 impaction + génioplastie + rhinoplastie) rétablissant une bonne compétence labiale et une bonne projection du dorsum nasal et de la pointe nasale.

Les différentes techniques qui ont été décrites sont souvent associées. Comme lors de toute chirurgie, elles impliquent des contraintes et des risques qu’il appartient à chaque chirurgien d’exposer avant de débuter tout traitement.

L’aplasie de l’oreille externe et moyenne (microtie) est une malformation rare (1/10 000 naissances) dont la portée esthétique et fonctionnelle est mineure dans sa forme isolée unilatérale. (agénésie de l’oreille externe)

En revanche, l’inquiétude parentale est majeure car il s’agit d’une malformation sporadique intéressant l’audition et faisant redouter un handicap dans l’apprentissage du langage. La majorité des malformations congénitales de l’oreille sont unilatérales et isolées. Les parents peuvent être rapidement rassurés sur le potentiel de leur enfant par un examen objectif de l’audition (potentiels évoqués auditifs).

Plus rarement la malformation est bilatérale et associée à d’autres malformations de la face. Le calendrier thérapeutique sera alors plus complexe. La microtie unilatérale rentre dans le cadre des malformations otomandibulaires. Elles peuvent associer l’absence du pavillon de l’oreille, du conduit auditif externe et du tympan, à un défaut de développement d’une hémimandibule et une hémiface hypotrophique. (atrophie hémifaciale droite)

La conduite à tenir est la suivante sur le plan chronologique :

1. chez le nouveau-né, vérification de la normalité de l’audition du côté morphologiquement sain.
2. vérification de la valeur fonctionnelle de l’oreille interne du côté malformatif.
3. recherche de malformations associées de la mandibule, de la colonne vertébrale, de l’œil et des paupières, du membre supérieur.

Ceci permet d’isoler des symdromes polymalformatifs comme le syndrome de Franceschetti (syndrome de Franceschetti) dans lequel la malformation auriculaire est bilatérale. Il s’agit d’une malformation héréditaire. Dans ce cadre, il faudra alors rapidement appareiller l’enfant car il présente une surdité bilatérale de transmission. En général, l’oreille interne est normale.
L’appareillage sera réalisé en conduction osseuse en appliquant un vibrateur sur la voûte crânienne. Une réparation du tympan et des osselets sera envisagée vers l’âge de 8 ans.
Lorsque la malformation est unilatérale, l’enfant n’est pas un malentendant. L’oreille saine autorise un développement normal du langage. Il n’y a aucune indication d’appareillage.

La réparation tympano-ossiculaire secondaire lorsque l’enfant a 8 ans est facultative. Elle n’est actuellement envisagée que lorsque les conditions anatomiques sont favorables, c’est-à-dire que les osselets ne sont pas trop malformés. Elle est réalisée après le geste esthétique de reconstruction du pavillon.

En revanche, l’oreille saine devra être surveillée et protégée au cours de l’enfance. C’est une oreille unique sur le plan socio-éducatif. On préviendra donc l’apparition d’otites séro-muqueuses et on évitera les sports à risque de traumatisme crânien ou de baro-traumatisme.

La reconstruction du pavillon auriculaire intervient à l’âge de 8 ans et suppose la préservation du potentiel cutané élastique de l’oreille aplasique. Le principe de la reconstruction est une bonne coaptation entre la peau native et une maquette sculptée en cartilage costal autologue. (maquette en cartilage costal). Ce geste est réalisé après l’âge de 8 ans car l’oreille saine qui sert de modèle, a pratiquement une taille définitive. Le matériel costal utilisé est suffisamment développé. Le premier temps opératoire consiste à mettre en nourrice le squelette d’oreille fabriqué sous la peau native (mise en nourrice de la maquette) temporo mastoïdienne puis secondairement un sillon rétro auriculaire est crée (sillon rétro auriculaire). Si un geste fonctionnel (création d’un conduit auditif externe et d’un tympan) est indiqué, il est réalisé ultérieurement.

La finalité de cette correction est d’obtenir un pavillon auriculaire (résultat après 2 temps opératoires) qui même s’il n’est ni aussi fin ni aussi souple qu’une oreille normale, permet de ne pas attirer l’attention de l’observateur non averti. L’adulte (résultat chez l’adulte) peut également bénéficier de cette technique.